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Demografia

TituloPrimeroUltimoMISuffijoApodo
Direccion:
Ciudad: Codigo postal
Telefono de Casa: Telefono del Trabajo:
Otro Telefono: Alertas:
Telefono movil: Metodo de Contacto:
SSN Email
Cumpleanos Ocupacion
El Sexo Masculino Hembra Employment Status Empleado Estudiante a Tiempo Completo Estudiante de Medio Tiempo
Estado Civil Nombre del Empleador/Escuela
Medico Primario Guardian
Datos de Facturacion La direccion de facturacion es el mismo?
TituloPrimeroUltimoMISufijo
Direccion

CiudadEstadoCodigo Postal
Telefono de Casa:
Telefono del Trabajo :

Seguro

Informacion sobre el Seguro Primario
Nombre del Seguro:
Identificacion de Seguro :
Seguro de Grupo de Politicas:
No Primario en Cuenta: No Primaria
Primaria en Cuenta
Nombre:Apellido, Nombre, MI
Relacion de Asegurados:Esposa Nino Otro
Genero: Masculino Hembra
Direccion:
Ciudad: Estado: Codigo Postal:
Numero de Telefono:
Cumpleanos:
SSN:
Empleador/Escuela:

Informacion Primaria de Seguro Medico
Nombre del Seguro:
Identificacion de Seguro:
Seguro de Grupo de Politicas:
No Primario en Cuenta: No Primaria
Primaria en Cuenta
Nombre:Apellido, Nombre, MI
Relacion de Asegurados:Esposa Nino Otro
Genero: Masculino Hembra
Direccion:
Ciudad: Estado: Codigo Postal:
Numero de Telefono:
Cumpleanos:
SSN:
Empleador/Escuela:

Informacion del Seguro Secundario Medico
Nombre del Seguro:
Identificacion de Seguro:
Seguro de Grupo de Politicas:
No Primario en Cuenta: No Primaria
Primaria en Cuenta
Nombre:Apellido, Nombre, MI
Relacion de Asegurados:Esposa Nino Otro
Genero: Masculino Hembra
Direccion:
Ciudad: Estado: Codigo Postal:
Numero de Telefono:
Cumpleanos:
SSN:
Empleador/Escuela:

Las Quejas Principales


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Las Quejas Principales
Razon de la Visita:
Suejas Secundarias:

Notas:

Revision del Sistema Ocular
Historia Ocular: Medicamentos Oculares:
Ultimo Examen de la Vista: Doctor:

Familia Historia Ocular
Glaucoma: Cataratas: Degeneracion Macular:
Desprendimiento de Retina: Cruzada/Perezoso:

Correccion de la Vision Primaria:
Tiene Gafas de Copia de Seguridad? Esta pensando en Conseguir Nuevos Vasos?

Tipo de Lentes de Contacto Usado en el Pasado: Tiempo de Uso: Limpiador: Disposicion:

Uso Significativo
La Raza: Etnicidad: Idioma Preferido:

Notas:

Como Supiste de Nosotros?


Historia Medica


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Historia Clinica del Paciente
Problemas:

Lesiones, Cirugias, Hospitalizacion

Embarazo o la Lactancia: Reciente Vacuna Contra el Tetanos: Notas:

Medico de Atencion Primaria: Ultima Visita: Razon Por la Ultima Visita:

Mas de los Medicamentos: Vitaminas:

Historia Medica Familiar
Introduzca su historial medico familiar por debajo:


Social History
Ocupacion: Aficiones:

el Consumo de Tabaco: Tipo: Cuanto Tiempo:
Alcohol: Tipo: Cuanto Tiempo:
Drogas Ilegales: Tipo: Cuanto Tiempo:
STD:


Politicas, Acepta y se Somete Datos


AVISO DE PRACTICAS DE PRIVACIDAD

Freedom Eye Care
4211 S. Lamar Blvd., Suite E3
Austin, TX 78704
512.916.4600
info@freedom-eyecare.com
Soroush Azadi, Oficial de Privacidad

Respetamos nuestra obligacion legal de mantener la informacion de salud que le pueda identificar privada. Estamos obligados por ley a proporcionar aviso de nuestras practicas de privacidad. Este aviso describe como protegemos su informacion de salud y que derechos tiene usted sobre ello.

El TRATAMIENTO, PAGO Y ATENCION DE SALUD

Las razones mas comunes que podriamos usar o revelar su informacion de salud es para fines de tratamiento, pago, o de negocios. Como rutina usamos y divulgamos su informacion medica dentro de la oficina sobre una base diaria. No necesitamos permiso especifico para usar o divulgar su informacion medica en las siguientes materias, aunque usted tiene el derecho de solicitar que no lo hacemos.

Ejemplos de como podriamos usar o divulgar informacion medica para fines de tratamiento pueden incluir:

Configuracion o cambio de citas, incluyendo dejar mensajes con los que estan en su casa u oficina que pueden contestar el telefono o dejar mensajes en los contestadores automaticos, mensajes de voz o mensajes de correo electronico; llamar a su nombre en un entorno de sala de recepcion; la prescripcion de gafas, lentes de contacto o medicamentos, asi como la transmision de esta informacion a los proveedores por telefono, fax u otros medios electronicos, incluyendo las recetas iniciales y las solicitudes de los proveedores de recambios; notificandole que sus productos oftalmicos estan listos, incluyendo dejar mensajes con los que estan en su casa u oficina que pueden contestar al telefono, o dejar mensajes en los contestadores automaticos, mensajes de voz o mensajes de correo electronico; se le remita a otro medico para el cuidado de no previsto por esta oficina; obtener copias de la informacion de salud de los medicos que han visto que nos ocupa; discutir su atencion con usted directamente o con la familia o los amigos que haya deducido o acordadas puede escuchar informacion sobre su salud; podra enviar tarjetas postales o cartas o dejando mensajes con los que estan en su casa que puede responder el telefono o en contestadores automaticos, correos de voz o mensajes de correo electronico que le recuerda que es hora de atencion continuada; a peticion del cliente, podemos proporcionar una copia de su historia clinica a traves de la transmision de correo electronico.

En su solicitud, nosotros no podemos revelar informacion sobre el cuidado de la salud para los servicios que pago de su bolsillo. Esto solo se aplica a los encuentros relacionados con la atencion que desea restringido.

Ejemplos de como podriamos usar o divulgar informacion de salud para fines de pago pueden incluir:

Preguntarle sobre sus planes de vision o de seguro medico o de otras fuentes de pago; Preparacion y envio de facturas a su compania de seguros o para; proporcionar cualquier informacion requerida por terceros pagadores con el fin de garantizar el pago por los servicios prestados a usted; transmision de los anuncios de pago debido en su cuenta a la persona designada como responsable o cabeza de familia en su cuenta con las explicaciones de honorarios que podria incluir procedimientos realizados y por lo que el diagnostico: la recogida de los saldos pendientes de pago, ya sea a nosotros mismos oa traves de una agencia de cobro, abogado, o distrito la oficina del abogado.

Ejemplos de como podriamos usar o divulgar informaciin medica para las operaciones comerciales podrian incluir:

Las auditorias financieras o de facturacion; programas de garantia de calidad interna; participacion en planes de cuidado administrado; defensa de asuntos legales; planificacion empresarial; ciertas funciones de investigacion; informandole de los productos o servicios ofrecidos por nuestra oficina; el cumplimiento con las ordenanzas locales, estatales o federales agencias gubernamentales solicitud de informacion; actividades de supervision, tales como la concesion de licencias de nuestros medicos; auditorias de Medicare o Medicaid; proporcionar informacion sobre el estado de su vision al Departamento de Seguridad Publica, una enfermera de la escuela, o agencia de calificacion de la condicion de discapacidad.

USO Y DIVULGACION DE OTRAS RAZONES NO NECESITAR PERMISO

En algunas otras situaciones limitadas, la ley nos permite usar o revelar su informacion medica sin su permiso especifico. La mayoria de estas situaciones no se aplicaran a usted, sino que podian.
  • Cuando un estado o federales ley exige que cierta informacion medica ser reportados para un proposito especifico
  • Por razones de salud publica, tales como la presentacion de informes de una enfermedad contagiosa, investigaciones o vigilancia, y las comunicaciones hacia y desde la Administracion de Alimentos y Drogas relacionadas con farmacos o dispositivos medicos
  • Divulgaciones a las autoridades gubernamentales o la ley sobre las victimas de la sospecha de abuso, negligencia, violencia domestica, o cuando alguien esta o se sospecha que ha sido victima de un crimen
  • Divulgaciones para procesos judiciales y administrativos, como en respuesta a citaciones u ordenes judiciales o de las audiencias administrativas
  • Divulgaciones a un medico forense para identificar a una persona fallecida o determinar la causa de muerte o para los directores de funerarias para ayudar en el entierro
  • Divulgacion de informacion a las organizaciones que se encargan de las donaciones de organos o tejidos
  • Usos o divulgaciones para la investigacion relacionada con la salud
  • Usos o divulgaciones para prevenir una amenaza grave para la salud o la seguridad de un individuo o individuos
  • Usos o divulgaciones para ayudar a fines militares o actividades licitas de inteligencia nacional
  • Divulgaciones de informacion no identificable
  • Divulgaciones relacionadas con la demanda de la remuneracion de un trabajador
  • Divulgaciones de un "conjunto de datos limitado" para la investigacion, la salud publica u operaciones de atencion de la salud
  • Divulgaciones adicionales que son una consecuencia inevitable de los usos y divulgaciones permitidas
  • Divulgacion de la informacion necesaria para completar la forma de un examen de la vista relacionada con la escuela, la informacion al Departamento de Seguridad Publica, la informacion relacionada con la certificacion de licencias ocupacionales o recreativas, como licencia de piloto.
  • Revelaciones a asociados que realizan actividades de atencion medica para el cuidado de los ojos y de la libertad que se comprometen a respetar la privacidad de su informacion. Tambien requerimos un socio de negocios para requerir cualquier subcontratista para cumplir con nuestras politicas de privacidad.
  • A menos que usted se oponga, la divulgacion de la informacion pertinente a los miembros de la familia o amigos que le ayuden con su atencion o por su presencia permitida causa que asumamos que se apruebe su exposicion a la informacion relevante acerca de su salud
APLICACIONES O ACCESOS A LOS REPRESENTANTES PACIENTE
Es la politica de cuidado del ojo Libertad para nuestro personal para atender las llamadas telefonicas de personas en nombre de un paciente que solicita informacion acerca de realizar o cambiar una cita; el estado de gafas, lentes de contacto u otros articulos de optica ordeno por o para el paciente. La libertad personal de cuidado de los ojos tambien ayudara a las personas en nombre de un paciente en la entrega de anteojos, lentes de contacto u otros articulos de optica. Durante un telefono o en persona de contacto, se haran todos los esfuerzos posibles para limitar el encuentro solo a los detalles necesarios para completar la transaccion requerida. No hay informacion sobre el estado de la vision o la salud del paciente puede ser revelada sin el debido consentimiento del paciente. el personal de la libertad Cuidado de los ojos y los medicos tambien inferir que si usted permite que otra persona en una sala de examen, sala de tratamiento, dispensario, o cualquier area de negocio dentro de la oficina con usted mientras se realizan pruebas o discusiones que se tienen sobre su vision o atencion de la salud o su cuenta en la que consienta a la presencia de ese individuo.

OTROS USOS Y DIVULGACION

No haremos ningun otro uso o divulgacion de su informacion de salud a menos que firme una autorizacion por escrito para la Divulgacion de Informacion de identificacion de la Salud. El contenido de esta autorizacion se determina por la ley federal. La solicitud de la firma de una autorizacion podra ser iniciado por Cuidado de los ojos o la libertad por usted como paciente. Vamos a cumplir con su solicitud si es aplicable a las poloticas federales con respecto a las autorizaciones. Si le pedimos que firme una autorizacion, puede negarse a hacerlo. Si no firma la autorizacion, no podemos usar o divulgar la informacion que teniamos intencion de usar. Si opta por firmar la autorizacion, puede revocarla en cualquier momento. las solicitudes de revocacion deben ser hechas por escrito al Oficial de Privacidad mencionado al principio de este aviso.

SUS DERECHOS CON RESPECTO A SU INFORMACION DE SALUD

La ley le otorga muchos derechos con respecto a su informacion medica personal.

Usted puede solicitar la restriccion de nuestros usos y divulgaciones para fines de tratamiento (excepto en la atencion de emergencia), pago u operaciones de negocios. Esta solicitud debe hacerse por escrito al Oficial de Privacidad mencionado al principio de este aviso. No tenemos que estar de acuerdo con su solicitud, pero si estamos de acuerdo, deberemos aceptar las restricciones que usted pide.

Nos puede solicitar para comunicarse con usted de manera confidencial. Algunos ejemplos podrian ser solamente el contacto telefonico en su casa o el uso de algunos direccion de correo electronico especial. Vamos a estos pedidos si son razonables y si esta de acuerdo que pagar ningun costo adicional, en su caso, incurrio en acomodar su peticion. Las solicitudes de peticiones especiales de comunicacion deben hacerse al Oficial de Privacidad mencionado al principio de este aviso.

Usted puede solicitar una revision de u obtener copias de su informacion medica. Hay muy pocas situaciones limitadas en las que podremos denegar el acceso a su informacion medica. En su mayor parte estaremos encantados de ofrecerle la oportunidad de o bien revisar u obtener una copia de su informacion medica. Todas las solicitudes de revision o copia de la informacion medica deben ser hechas por escrito al Oficial de Privacidad mencionado al principio de este aviso. A pesar de que normalmente responden a estas solicitudes en tan solo un día o dos, por ley tenemos quince (15) dias para responder a su solicitud. Podemos solicitar un período adicional de treinta (30) dias de prorroga en determinadas situaciones.
Informacion de atencion medica que solicita copias de puede ser entregado a usted en formato electronico. Los formatos de e-Libertad Eye Care ha aprobado como seguro y protege la integridad de su informacion de atencion de la salud incluyen correo electronico seguro, un sistema de informacion sobre salud autorizado y medios electronicos suministrados por la libertad del cuidado del ojo.

Nos puede solicitar a modificar o cambiar su informacion de la salud si usted piensa que es incorrecta o incompleta. Si estamos de acuerdo, vamos a hacer la correccion a su registro medico dentro de los treinta (30) dias de su solicitud por escrito para el cambio enviado al Oficial de Privacidad mencionado al principio de este aviso. despues enviaremos la informacion corregida a usted o cualquier otra persona que se sienta necesita una copia de la informacion corregida. Si no estamos de acuerdo, se le notificara por escrito de nuestra decision. A continuacion, puede escribir una declaracion de su posicion y la incluiremos en su historia clinica, junto con toda declaracion de refutacion es posible que desee incluir.

Usted puede solicitar una lista de las divulgaciones no rutinarias de su informacion medica que podriamos haber hecho en los ultimos seis (6) anos (o un periodo mas corto si lo desea). divulgaciones de rutina se incluyen los utilizados sus operaciones de tratamiento, pago y de negocios de cuidado de los ojos Libertad. Estas revelaciones de rutina no seran incluidos en la lista de las revelaciones. Usted tiene derecho a una sola lista por ano sin costo alguno. Si desea listas mas frecuentes, que debe pagar por ellos por adelantado a un costo de $10.00 por lista. Por lo general, responderemos a su solicitud por escrito (hecho al funcionario de privacidad mencionado al principio de este Aviso) dentro de los treinta (30) dias, pero se nos permite una extension (30) treinta dias si necesitamos el tiempo para completar su solicitud.

Puede obtener copias adicionales de este Aviso de practicas de privacidad de nuestra oficina de negocios o por Internet en nuestra direccion web que aparece al principio de este aviso.

EL CAMBIO DE NUESTRO AVISO DE PRIVACIDAD:

Por ley, debemos cumplir con los terminos de este Aviso de Practicas de Privacidad hasta que elegimos para cambiar sustancialmente la Notificacion. Nos reservamos el derecho de cambiar este aviso en cualquier momento. Si cambiamos este Aviso, las nuevas practicas de privacidad se aplicaran a su informacion de salud existentes, asi como cualquier informacion adicional generado en el futuro. Si cambiamos este Aviso, publicaremos un nuevo aviso en nuestra oficina y en nuestra pagina web.

QUEJAS:

Si usted piensa que alguien en Cuidado de los Ojos La libertad no se ha respetado la privacidad de su informacion de salud, usted es libre de quejarse con el Oficial de Privacidad mencionado al principio de este aviso. Estamos mas que felices para tratar de resolver cualquier preocupacion que pueda tener en la escritura. Si no podemos resolver su inquietud a ese nivel, tambien puede presentar una queja con el Departamento de Salud y Servicios Humanos, Oficina de Derechos Civiles de Estados Unidos o la Oficina del Procurador General de Texas. No tomaremos represalias contra usted si presenta una queja.

PACIENTE POLITICA FREEDOM EYE CARE:

Estamos dedicados a brindar la mejor atencion y servicio posible a usted y considerar su comprension completa de sus responsabilidades financieras como parte esencial de su cuidado.

SU SEGURO:

Como una cortesia a usted, vamos a presentar la facturacion de los servicios de hoy a su compania de seguros. En el caso de que su plan de seguro determina que un servicio sea "no cubiertas", usted sera responsable por el saldo total y recibira una declaracion para el pago. A menos que otros arreglos se hacen por adelantado, los co-pagos son debidos en el momento del servicio.

LOS PACIENTES EN CONTACTO CON LA LENTE:

Tenga en cuenta que el accesorio o la evaluacion de las lentes de contacto se lleva a cabo, ademas de su examen de la vista y hay una tarifa adicional por este servicio. El cargo se basa en la evaluacion de la salud ocular del ojo para el continuo uso de lentes de contacto, el tipo de lentes de contacto recetados y la complejidad del proceso de adaptacion. No puede estar cubierto por el seguro.

Por favor, compruebe, signo y fecha que ha leido, entendido y aceptado lo anterior, despues haga clic en el boton de enviar datos para completar los formularios en linea. Gracias!

Comprobar:
Firma del paciente:
Fecha:



Despues de completar todas las formas de transmitir datos sobre la lengueta final