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Divulgación de registros de pacientes

En general, la regla de privacidad de HIPAA otorga a las personas el derecho de solicitar una restricción en los usos y divulgaciones de su información de salud protegida (PHI). La persona también tiene derecho a solicitar comunicaciones confidenciales o que la comunicación de PHI se realice por medios alternativos, como enviar correspondencia a la oficina de la persona en lugar de a su hogar.

Deseo ser contactado de la siguiente manera (marque todo lo que corresponda):









Descargo de responsabilidad:

En el momento del servicio, solicitamos que se proporcione un seguro médico y de la vista. Se presentará el seguro apropiado dependiendo de los resultados del examen. El seguro médico puede solicitarse para ciertas afecciones oculares, pero no se limita a las siguientes: cataratas, glaucoma, ojos rojos, diabetes, desprendimiento de retina, etc.

Política de pago:

Por la presente asigno todos los beneficios médicos, incluidos todos los beneficios médicos principales a los que tengo derecho, incluido Medicare, el seguro privado y cualquier otro plan de salud, a Gwinnett Pediatric & Adult Eye Center LLC. Una fotocopia de esta cesión se considerará tan válida como un original. Por la presente autorizo ​​a dicho cesionario a divulgar toda la información necesaria para asegurar el pago. Si mi compañía de seguros no ha reembolsado a Gwinnett Pediatric & Adult Eye Center LLC dentro de los 60 días, se debe proporcionar un seguro preciso en el momento del servicio. Después de que se hayan prestado los servicios, el paciente debe presentar cualquier seguro que se intente utilizar. Se proporcionará una lista detallada de servicios para autocompletar. Si la compañía de seguros ha dispersado un reembolso por servicios, se aplicará un crédito a mi cuenta para futuros servicios. Es posible que se me facture por cualquier servicio o producto que haya recibido. Entiendo que soy responsable de los saldos adeudados después de la facturación. Entiendo que se me puede cobrar un recargo de $5.00 si no pago mi saldo dentro de los 30 días posteriores a la recepción de mi estado de cuenta. Certifico que mis respuestas o intercambios y que todas las ventas son definitivas a menos que estén cubiertas por la garantía del fabricante o los programas de garantía de la oficina.