Formularios de pacientes en línea

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Número de Seguro Social

Ocupación

Estado de Empleo

empleado

Estudiante a tiempo completo

Estudiante de medio tiempo

Nombre del empleador/escuela

Pronombre

Identidad de género

Estado civil

Varios/Guardián

Datos de facturación

¿La dirección de facturación es diferente? sí

En caso afirmativo, proporcione la información de la dirección de facturación a continuación

Título

Primero

Último

Medio

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Ciudad:

Estado:

Código postal:

Teléfono de casa:

Teléfono del trabajo:

Seguro de Médico primario

Información del seguro

Nombre del seguro:

Plan de seguro:

Identificación del seguro:

Grupo de Póliza de Seguro:

No principal a cuenta: No primario

Primario a cuenta:

Nombre:

Relación con el asegurado:

Cónyuge Niño Otro

Sexo al nacer:

Hombre Mujer

Dirección:

Ciudad:

Estado:

Código postal:

Número de teléfono:

Cumpleaños:

SSN:

Empleador/Escuela:

Seguro visión Primario

Información del seguro

Nombre del seguro:

Plan de seguro:

Identificación del seguro:

Grupo de Póliza de Seguro:

No principal a cuenta: No primario

Nombre:

Relación con el asegurado:

Cónyuge Niño Otro

Sexo:

Hombre Mujer

Dirección:

Ciudad:

Estado:

Código postal:

Número de teléfono:

Cumpleaños:

SSN:

Empleador/Escuela:

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Historia de los ojos

¿Cuál es el principal motivo de su visita hoy?

¿Actualmente tiene alguno de estos síntomas?

¿Actualmente toma alguno de estos medicamentos para los ojos?

Enumere cualquier cirugía ocular y/o traumatismo (incluya fechas)

Último examen de la vista

Por médico

Oftalmólogo

Última visita

Corrección de la visión primaria

¿Qué tipo de anteojos usas?

¿Cuántos años tienen tus lentes?

¿Usas contactos?

Solo usuarios de lentes de contacto

¿Qué solución usas?

¿Tienes lentes de respaldo?

¿Con qué frecuencia duermes en tus contactos?

¿Con qué frecuencia reemplaza sus contactos?

Antecedentes oculares familiares

¿Alguien en su familia tiene alguna de estas condiciones oculares?

Antecedentes oculares familiares desconocidos

Degeneración macular

Glaucoma

Desprendimiento de retina

Ceguera

cataratas

Ojo perezoso/bizco

Historial médico:

medicamentos No medicamentos

Alergias a medicamentos Sin alergias medicamentosas conocidas

vitaminas

Medicamentos de venta libre

Describa cualquier lesión o cirugía que haya tenido:

Médico de atención primaria

última visita

Razón

embarazada o amamantando

¿Tiene alguna de estas condiciones médicas?

Diabetes

Año de diagnóstico de diabetes

HbA1c

Hipertensión

Colesterol alto

Condiciones de la tiroides

Enfermedades del corazón

Cáncer

Otro

Antecedentes médicos familiares

Historia familiar desconocida

¿Alguien en su familia tiene alguna de estas condiciones médicas?

Hipertensión

Diabetes

Tiroides

Cáncer

Colesterol alto

Enfermedades del corazón

Otro

Revisión de sistemas

General

Piel

Oreja nariz garganta

Respiratorio

musculoesquelético

Psiquiátrico

Endocrino

sangre/linfa

Neurológico

Immune

genitourinario

Gastrointestinal

Cardiovascular

Historia social

Aficiones

Estado de tabaquismo

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Cuánto tiempo

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Cuánto tiempo

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Etnicidad

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STDs

Divulgación de informació n de registros médicos

Indique cualquier persona autorizada para tener acceso a su historial médico o información en su nombre

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Nombre

Relación

Nombre

Relación

Nombre

Relación

Políticas, Consentimiento, Enviar datos

Optomap

**Haga clic aquí para ver Optomap**

Reconozco que el Optomap se realizará por un costo adicional de $59

VF Intake Form

**Haga clic aquí para ver Visual Field Intake Form**

Sí, elijo realizar un examen de campo visual por $39.

No, me niego a realizar un examen de campo visual por $39.