Jade Optical Online Patient Form


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Demografía


Información del paciente
TítuloPrimeroÚltimoMISufijoApodo
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Ciudad: Estado / código postal
Teléfono móvil: Alertas:
Correo electrónico Método de Contacto Preferido:
Otro teléfono: Ultimo 4 del SSN
Fecha de Nacimiento Ocupación
Sexo
Estado civil Nombre del empleador / escuela
Misceláneo / Guardián



Seguro de visión


Información del seguro de visión primario
Nombre del seguro:
Plan de seguro:
ID de seguro:


Si usted NO es el primario de su seguro, responda el siguiente formulario:

Primario del seguro
Nombre:Último, Primero, MI
Relación con el Asegurado:
Sex:
Dirección:
Ciudad: State: Codigo Postal:
Numero de teléfono::
Fecha de Nacimiento:
Últimos 4 del SSN
Empleador / Escuela:

Historial médico


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Razón de su visita: -

Historia ocular

¿Tiene alguna de las siguientes condiciones? -

Condición Ninguno Abuelos Hermanos Padres Uno mismo
Glaucoma
Degeneración macular
Cataratas
Ojo perezoso / cruzado
Retinopatía diabética
Desprendimiento de retina
Ceguera
Cirugía ocular

Historial médico

Medicamentos: - Clic aqui, si no usas medicamentos

Alergias: - Clic Aqui, si no tienes alergias

¿Tiene alguna de las siguientes condiciones? -

Condición Ninguno Abuelos Hermanos Padres Uno mismo
Diabetes
Alta presión sanguínea
Colesterol alto
Problemas tiroideos
Enfermedades del corazón
Cáncer




Evaluación de la División de Pacientes Ambulatorios para COVID-19



1. Sobre COVID-19, estas infectado(a) o positivo con el viro presentamente? No

Políticas de oficina

Reconocimiento y asunción de riesgos

Jade Optical ha tomado todas las precauciones recomendadas por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades para que las empresas brinden servicios a los clientes durante el COVID-19. Además, Jade Optical ha estado evaluando a nuestros empleados antes de cada turno de trabajo para asegurarse de que ningÚn empleado sufra ninguno de los síntomas conocidos. síntomas de COVID-19, que incluyen fiebre, tos seca o dificultad para respirar. Sin embargo, también se sabe que aquellos que no presentan síntomas aÚn pueden infectar a otros como individuos asintomáticos con COVID-19 y, a pesar de las precauciones tomadas, el virus aÚn puede estar presente y ser capaz de infectar a los individuos.

Conociendo esta información, Elijo voluntariamente continuar con mi cita programada con JadeOptica y por la presente acepto aceptar y asumir todos y cada uno de los riesgos de lesiones personales o muerte.

Renuncia de responsabilidad e indemnización
En contraprestación por ser tratado por Jade Optical, en mi nombre, mis representantes personales, herederos, familiares, sucesores y cesionarios, yo:

un. renunciar, liberar y descargar Jade Optical, sus agencias, funcionarios y empleados de cualquier y toda negligencia y responsabilidad por mi muerte, discapacidad, lesiones personales o reclamaciones de cualquier naturaleza que en el futuro puedan acumularme a mí y a mi patrimonio como resultado directo o indirecto de mi participación en lo anterior. cita referenciada; y

B. defender, indemnizar y mantener indemne a Jade Optical, sus agencias, funcionarios y empleados, de todos y cada uno de los reclamos de cualquier naturaleza, incluidos todos los costos, gastos y honorarios de abogados, que de alguna manera puedan resultar o surgir de este acuerdo, excepto los reclamos que resulten o surjan de Jade Negligencia óptica voluntaria o intencionada.

Esta exención, indemnización y exención se interpretará de manera amplia para proporcionar una exención, indemnización y exención en la medida máxima permitida por la ley aplicable.

Yo, el abajo firmante, afirmo que tengo al menos 18 años de edad y estoy firmando libremente este acuerdo o que estoy firmando en nombre de un niño menor del cual tengo la autoridad legal para firmar dichos acuerdos en nombre del mismo. He leído este formulario y entiendo completamente que al firmar este formulario estoy renunciando a derechos legales y / o recursos que de otra manera podrían estar disponibles para mí con respecto a cualquier pérdida que pueda sufrir como resultado de mi nombramiento. Estoy de acuerdo en que si alguna parte se considera inválida, el resto continuará en plena vigencia y efecto legal.

Leer antes de firmar

Firma: Fecha:

Firma (padre / tutor): Fecha:

Prueba de fotografía de retina

Examen fotográfico digital de la retina
para la detección de trastornos oculares médicos

La fotografia digital de la Retina toma una foto de la parte interna del ojo sin la molestia de dilatar la pupila y sus efectos secondarios.

La foto digital de la retina puede detectar enfermedades oculares, como:
  • Glaucoma
  • Degeneración macular
  • Desprendimientos de retina
  • Cáncer ocular
  • Enfermedades de las arterias y venas de la retina.
  • Hoyo en la retina o macula
  • La foto digital de la retina tambien puede detectar condiciones medicas asociadas con su salud general, como:
  • Diabetes
  • Presion Alta
  • Colesterol alto
  • Problemas relacionados con la tiroides
  • El medico hace particular enfasis y recomienda esta prueba de deteccion, especialmente para los pacientes nuevos. Esto permite un examen mas completo del ojo. La foto digital tambien sirve como documentacion de referencia que le permite al medico monitorear su salud con mas precision y detalle cada ano. Esta foto permanece en su archivo de por vida y se puede compartir facilmente con otros medicos, como medicos primario y oftalmologos, cuando sea necesario, para una mejor atencion al paciente. Nuestro personal con gusto le proporcionara una copia digital para sus registros, si usted lo solicita.

    Hay un costo de $39.00 por la foto digital de la retina. Se le entregaran recibos, ya que su plan de seguro puede reembolsarle este procedimiento medico. Nuestro personal le informara si su seguro cubre este servicio.
    Esta prueba de deteccion NO sustituye a un examen de ojos dilatados, pero ayuda a ver la salud ocular del paciente con mas detalle y minuciosidad cuando se mira a traves de una pupila normal (no dilatada).

    He leido y entiendo la informacion sobre la foto digital de retina.

    Marque Si o No abajo:
    Si, quiero el examen de fotografia digital NO, no quiero el examen de fotografia digital

    Políticas, consentimiento y envío de datos


    AVISO DE PRACTICAS DE PRIVACIDAD

    ESTE AVISO DESCRIBE COMO SE PUEDE UTILIZAR Y DIVULGAR SU INFORMACION MEDICA Y COMO PUEDE TENER ACCESO A ESTA INFORMACION.
    POR FAVOR REVISARLO DETENIDAMENTE. LA PRIVACIDAD DE SU INFORMACION MEDICA ES IMPORTANTE PARA NOSOTROS.


    NUESTRO DEBER LEGAL

    La ley federal y estatal aplicable nos exige mantener la privacidad de su información médica. También estamos obligados a darte este Aviso sobre nuestras prácticas de privacidad, nuestros deberes legales y sus derechos con respecto a su información médica. Debemos seguir la privacidad prácticas que se describen en este Aviso mientras esté en vigor. Este Aviso entra en vigor el 14 de abril de 2003 y permanecerá en vigor hasta que reemplázalo. Nos reservamos el derecho de cambiar nuestras prácticas de privacidad y los términos de este Aviso en cualquier momento, siempre que dichos cambios estén permitidos. por la ley aplicable. Nos reservamos el derecho de realizar cambios en nuestras prácticas de privacidad y los nuevos términos de nuestro Aviso vigentes para todos los servicios de salud. información que mantenemos, incluida la información de salud que creamos o recibimos antes de realizar los cambios. En el caso de que hagamos un cambio material en nuestras prácticas de privacidad, cambiaremos este Aviso y se lo proporcionaremos. Puede solicitar una copia de nuestro Aviso en cualquier momento. Para obtener más información sobre nuestras prácticas de privacidad, o para obtener copias adicionales de este Aviso, comuníquese con nosotros utilizando la información que figura en el final de este Aviso.

    USOS Y DIVULGACIONES DE INFORMACION MEDICA

    Usamos y divulgamos su información médica para tratamientos, pagos y operaciones de atención médica. Por ejemplo:

    Tratamiento: Podemos usar o divulgar su información médica a un óptico, oftalmólogo u otro proveedor de atención médica que brinde tratamiento. a usted para: a) la provisión, coordinación o administración de atención médica y servicios relacionados por parte de proveedores de atención médica; (b) consulta entre proveedores de atención médica relacionados con un paciente; (c) la derivación de un paciente para recibir atención médica de un proveedor de atención médica a otro; o (d) recordar información.

    Pago: Podemos usar y divulgar su información médica para obtener el pago de los servicios que le brindamos. Esto puede incluir: (a) facturación y actividades de recopilación y procesamiento de datos relacionados; (b) acciones de un plan de salud o aseguradora para obtener primas o para determinar o cumplir con sus responsabilidades de cobertura y provisión de beneficios bajo su plan de salud o acuerdo de seguro, determinaciones de elegibilidad o cobertura, adjudicación o subrogación de reclamaciones de beneficios de salud; (c) revisiones de la necesidad médica y adecuación de la atención, actividades de revisión de la utilización; y (d) divulgación a las agencias de informes del consumidor de información relacionada con el cobro de primas o reembolsos.

    Operaciones de atención médica: podemos usar y divulgar su información médica en relación con nuestras operaciones de atención médica. Cuidado de la salud Las operaciones incluyen cosas como la evaluación de la calidad y las actividades de mejora, la revisión de la competencia o las calificaciones de la atención médica. profesionales, evaluando el desempeño de los profesionales y proveedores, llevando a cabo programas de capacitación, acreditación, certificación, licencia o actividades de acreditación.

    Su autorización: además de nuestro uso de su información médica para tratamientos, pagos u operaciones de atención médica, puede brindarnos autorización por escrito para usar su información médica o divulgarla a cualquier persona para cualquier propósito. Si nos da una autorización, puede revocarlo por escrito en cualquier momento. Su revocación no afectará ningÚn uso o divulgación permitidos por su autorización mientras estaba en efecto. A menos que nos dé una autorización por escrito, no podemos usar o divulgar su información médica por ningÚn motivo, excepto los descritos en este Aviso.

    Comercialización de productos o servicios de salud: No usaremos su información de salud para comunicaciones de marketing sin su previa autorización por escrito. autorización. Podemos proporcionarle información sobre productos o servicios que ofrecemos relacionados con sus necesidades de atención médica. Lo haremos nunca venda su información médica sin su autorización previa.

    Para usted, su familia y amigos: Debemos divulgarle su información médica, como se describe en la sección Derechos del paciente de este Aviso. Podemos divulgar su información médica a un familiar, amigo u otra persona en la medida necesaria para ayudar con su atención médica o con el pago de su atención médica, pero solo si está de acuerdo en que podamos hacerlo o, si no puede estar de acuerdo, si es necesario en nuestro juicio profesional.

    Personas involucradas en la atención: Podemos usar o divulgar información médica para notificar o ayudar en la notificación de (incluida la identificación o localizar) un familiar, su representante personal u otra persona responsable de su cuidado, de su ubicación, de su estado general, o muerte. Si está presente, antes de usar o divulgar su información médica, le proporcionaremos una oportunidad de oponerse a dichos usos o divulgaciones. En el caso de su incapacidad o circunstancias de emergencia, divulgaremos su salud información basada en una determinación utilizando nuestro juicio profesional que divulga solo información de salud que es directamente relevante para el participación de la persona en su atención médica. También usaremos nuestro juicio profesional y nuestra experiencia con la práctica comÚn para hacer inferencias razonables de su mejor interés en permitir que una persona recoja recetas surtidas, suministros médicos, radiografías u otros formularios similares de información sanitaria.

    Requerido por la ley: Podemos usar o divulgar su información médica cuando así lo exija la ley, incluidos los procedimientos judiciales y procedimientos administrativos.

    Abuso o negligencia: podemos divulgar su información médica a las autoridades correspondientes si creemos razonablemente que usted es una posible víctima. de abuso, negligencia o violencia doméstica o la posible víctima de otros delitos. Podemos divulgar su información médica en la medida en que necesario para evitar una amenaza grave a su salud o seguridad o la salud o seguridad de otros.

    Seguridad Nacional: Podemos divulgar a las autoridades militares la información de salud del personal de las Fuerzas Armadas bajo ciertas circunstancias. Podemos divulgar a funcionarios federales autorizados información de salud requerida para inteligencia legal, contrainteligencia y otros actividades de seguridad. Podemos divulgar a la institución correccional o al funcionario encargado de hacer cumplir la ley que tenga la custodia legal de la salud protegida información del preso o del paciente en determinadas circunstancias.

    Recordatorios de citas y alternativas de tratamiento: podemos usar o divulgar su información médica para proporcionarle una cita. recordatorios (como mensajes de correo de voz, postales o cartas) o información sobre alternativas de tratamiento u otros beneficios relacionados con la salud y servicios que pueden ser de su interés.

    DERECHOS DEL PACIENTE

    Acceso: tiene derecho a revisar u obtener copias de su información médica, con excepciones limitadas. Puede solicitar que proporcionemos copias en un formato que no sea fotocopias. Usaremos el formato que solicite a menos que no podamos hacerlo en la práctica. Debes hacer una solicitud por escrito para obtener acceso a su información médica. Puede obtener un formulario para solicitar acceso utilizando la información de contacto que aparece en la final de este Aviso. Le cobraremos una tarifa razonable basada en el costo por gastos tales como copias y tiempo del personal. También puede solicitar acceso enviándonos una carta a la dirección al final de este Aviso. Si solicita un formato alternativo, le cobraremos una tarifa basada en el costo por proporcionar su información médica en ese formato. Si lo prefiere, prepararemos un resumen o una explicación de su información médica para un tarifa. Comuníquese con nosotros utilizando la información que figura al final de este Aviso para obtener una explicación completa de nuestra estructura de tarifas.

    Contabilidad de divulgación: tiene derecho a recibir una lista de casos en los que nosotros o nuestros socios comerciales divulgamos su estado de salud información para fines distintos del tratamiento, pago, operaciones de atención médica, donde haya proporcionado una autorización y otros actividades, durante los Últimos 6 años, pero no para la divulgación realizada antes del 14 de abril de 2003. Si solicita este informe más de una vez en un En un período de 12 meses, podemos cobrarle una tarifa razonable basada en el costo por responder a estas solicitudes adicionales.

    Restricción: Tiene derecho a solicitar que impongamos restricciones adicionales sobre nuestro uso o divulgación de su información médica. Somos no es necesario que acepte estas restricciones adicionales, pero si lo hacemos, cumpliremos nuestro acuerdo (excepto en una emergencia).

    Comunicación alternativa: Tiene derecho a solicitar por escrito que nos comuniquemos con usted acerca de su información médica medios alternativos o lugares alternativos. Su solicitud debe especificar los medios alternativos o la ubicación, y proporcionar una explicación satisfactoria. cómo se gestionarán los pagos segÚn los medios alternativos o la ubicación que solicite.

    Enmienda: Tiene derecho a solicitar que enmendemos su información médica. Su solicitud debe ser por escrito y debe explicar por qué la información debe modificarse. Podemos denegar su solicitud en determinadas circunstancias.

    Aviso electrónico: Si recibe este Aviso en nuestro sitio web o por correo electrónico (correo electrónico), tiene derecho a recibir este Aviso en forma escrita.

    PREGUNTAS Y QUEJAS

    Si desea obtener más información sobre nuestras prácticas de privacidad o tiene preguntas o inquietudes, comuníquese con nosotros. Si le preocupa que podamos ha violado sus derechos de privacidad o no está de acuerdo con una decisión que tomamos sobre el acceso a su información médica o en respuesta a una solicitud que hizo para enmendar o restringir el uso o divulgación de su información médica o para que nos comuniquemos con usted por medios alternativos o en lugares alternativos, puede presentarnos una queja utilizando la información de contacto que figura al final de este Aviso. También puede enviar un queja por escrito al Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. Le proporcionaremos la dirección para presentar su queja ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. si lo solicita. Apoyamos su derecho a la privacidad de su información médica. Lo haremos no tomará represalias de ninguna manera si decide presentar una queja ante nosotros o ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU.


    Verifique, firma y anota la fecha indicando que leyo' y acepta nuestras politicas . Haga clic en el boton "Enviar Datos" para completar sus Expedientes Medicos. Muchas gracias!

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