Evaluación de la División de Pacientes Ambulatorios para COVID-19
Políticas de oficina
Reconocimiento y asunción de riesgos
Jade Optical ha tomado todas las precauciones recomendadas por los Centros para el Control y la
Prevención de Enfermedades para que las empresas brinden servicios a los clientes durante el
COVID-19. Además, Jade Optical ha estado evaluando a nuestros empleados antes de cada turno de
trabajo para asegurarse de que ningÚn empleado sufra ninguno de los síntomas conocidos.
síntomas de COVID-19, que incluyen fiebre, tos seca o dificultad para respirar. Sin embargo,
también se sabe que aquellos que no presentan síntomas aÚn pueden infectar a otros
como individuos asintomáticos con COVID-19 y, a pesar de las precauciones tomadas, el virus
aÚn puede estar presente y ser capaz de infectar a los individuos.
Conociendo esta información,
Elijo voluntariamente continuar con mi cita programada con
JadeOptica y por la presente acepto aceptar y asumir todos y cada uno de los riesgos de lesiones
personales o muerte.
Renuncia de responsabilidad e indemnización
En contraprestación por ser tratado por Jade Optical, en mi nombre, mis representantes
personales, herederos, familiares, sucesores y cesionarios, yo:
un. renunciar, liberar y descargar Jade Optical, sus agencias, funcionarios y empleados de
cualquier y toda negligencia y responsabilidad por mi muerte, discapacidad, lesiones personales o
reclamaciones de cualquier naturaleza que en el futuro puedan acumularme a mí y a mi patrimonio
como resultado directo o indirecto de mi participación en lo anterior. cita referenciada; y
B. defender, indemnizar y mantener indemne a Jade Optical, sus agencias, funcionarios y
empleados, de todos y cada uno de los reclamos de cualquier naturaleza, incluidos todos los costos,
gastos y honorarios de abogados, que de alguna manera puedan resultar o surgir de este acuerdo, excepto
los reclamos que resulten o surjan de Jade Negligencia óptica voluntaria o intencionada.
Esta exención, indemnización y exención se interpretará de manera amplia
para proporcionar una exención, indemnización y exención en la medida máxima
permitida por la ley aplicable.
Yo, el abajo firmante, afirmo que tengo al menos 18 años de edad y estoy firmando libremente este
acuerdo o que estoy firmando en nombre de un niño menor del cual tengo la autoridad legal para
firmar dichos acuerdos en nombre del mismo.
He leído este formulario y entiendo completamente
que al firmar este formulario estoy renunciando a derechos legales y / o recursos que de otra
manera podrían estar disponibles para mí con respecto a cualquier pérdida que pueda
sufrir como resultado de mi nombramiento. Estoy de acuerdo en que si alguna parte se considera
inválida, el resto continuará en plena vigencia y efecto legal.
Leer antes de firmar
Firma:
Fecha:
Firma (padre / tutor):
Fecha:
Prueba de fotografía de retina
Examen fotográfico digital de la retina
para la detección de trastornos oculares médicos
La fotografia digital de la Retina toma una foto de la parte interna del ojo sin la molestia de dilatar
la pupila y sus efectos secondarios.
La foto digital de la retina puede detectar enfermedades oculares, como:
La foto digital de la retina tambien puede detectar condiciones medicas asociadas con su salud general,
como:
El medico hace particular enfasis y recomienda esta prueba de deteccion, especialmente para los
pacientes nuevos. Esto permite un examen mas completo del ojo. La foto digital tambien sirve como
documentacion de referencia que le permite al medico monitorear su salud con mas precision y detalle
cada ano. Esta foto permanece en su archivo de por vida y se puede compartir facilmente con otros
medicos, como medicos primario y oftalmologos, cuando sea necesario, para una mejor atencion al
paciente. Nuestro personal con gusto le proporcionara una copia digital para sus registros, si usted lo
solicita.
Hay un costo de $39.00 por la foto digital de la retina. Se le entregaran recibos, ya que su plan de
seguro puede reembolsarle este procedimiento medico. Nuestro personal le informara si su seguro cubre
este servicio.
Esta prueba de deteccion NO sustituye a un examen de ojos dilatados, pero ayuda a ver la salud ocular
del paciente con mas detalle y minuciosidad cuando se mira a traves de una pupila normal (no dilatada).
He leido y entiendo la informacion sobre la foto digital de retina.
Marque Si o No abajo:
Si, quiero el examen de fotografia digital
NO, no quiero el
examen de fotografia digital
Políticas, consentimiento y envío de datos
AVISO DE PRACTICAS DE PRIVACIDAD
ESTE AVISO DESCRIBE COMO SE PUEDE UTILIZAR Y DIVULGAR SU INFORMACION MEDICA
Y COMO PUEDE TENER ACCESO A ESTA INFORMACION.
POR FAVOR REVISARLO DETENIDAMENTE.
LA PRIVACIDAD DE SU INFORMACION MEDICA ES IMPORTANTE PARA NOSOTROS.
NUESTRO DEBER LEGAL
La ley federal y estatal aplicable nos exige mantener la privacidad de su información
médica. También estamos obligados a darte este
Aviso sobre nuestras prácticas de privacidad, nuestros deberes legales y sus derechos con
respecto a su información médica. Debemos seguir la privacidad
prácticas que se describen en este Aviso mientras esté en vigor. Este Aviso entra en vigor
el 14 de abril de 2003 y permanecerá en vigor hasta que
reemplázalo. Nos reservamos el derecho de cambiar nuestras prácticas de privacidad y los
términos de este Aviso en cualquier momento, siempre que dichos cambios estén permitidos.
por la ley aplicable. Nos reservamos el derecho de realizar cambios en nuestras prácticas de
privacidad y los nuevos términos de nuestro Aviso vigentes para todos los servicios de salud.
información que mantenemos, incluida la información de salud que creamos o recibimos antes
de realizar los cambios. En el caso de que hagamos un
cambio material en nuestras prácticas de privacidad, cambiaremos este Aviso y se lo
proporcionaremos. Puede solicitar una copia de nuestro Aviso en cualquier momento.
Para obtener más información sobre nuestras prácticas de privacidad, o para obtener
copias adicionales de este Aviso, comuníquese con nosotros utilizando la información que
figura en el
final de este Aviso.
USOS Y DIVULGACIONES DE INFORMACION MEDICA
Usamos y divulgamos su información médica para tratamientos, pagos y operaciones de
atención médica. Por ejemplo:
Tratamiento: Podemos usar o divulgar su información médica a un óptico,
oftalmólogo u otro proveedor de atención médica que brinde tratamiento.
a usted para: a) la provisión, coordinación o administración de atención
médica y servicios relacionados por parte de proveedores de atención médica; (b)
consulta
entre proveedores de atención médica relacionados con un paciente; (c) la
derivación de un paciente para recibir atención médica de un proveedor de
atención médica a otro; o (d)
recordar información.
Pago: Podemos usar y divulgar su información médica para obtener el pago de los servicios
que le brindamos. Esto puede incluir: (a) facturación
y actividades de recopilación y procesamiento de datos relacionados; (b) acciones de un plan de
salud o aseguradora para obtener primas o para determinar o cumplir con sus
responsabilidades de cobertura y provisión de beneficios bajo su plan de salud o acuerdo de
seguro, determinaciones de elegibilidad o cobertura,
adjudicación o subrogación de reclamaciones de beneficios de salud; (c) revisiones de la
necesidad médica y adecuación de la atención, actividades de revisión de la
utilización;
y (d) divulgación a las agencias de informes del consumidor de información relacionada con
el cobro de primas o reembolsos.
Operaciones de atención médica: podemos usar y divulgar su información
médica en relación con nuestras operaciones de atención médica. Cuidado de
la salud
Las operaciones incluyen cosas como la evaluación de la calidad y las actividades de mejora, la
revisión de la competencia o las calificaciones de la atención médica.
profesionales, evaluando el desempeño de los profesionales y proveedores, llevando a cabo
programas de capacitación, acreditación, certificación, licencia o
actividades de acreditación.
Su autorización: además de nuestro uso de su información médica para
tratamientos, pagos u operaciones de atención médica, puede brindarnos
autorización por escrito para usar su información médica o divulgarla a cualquier
persona para cualquier propósito. Si nos da una autorización, puede
revocarlo por escrito en cualquier momento. Su revocación no afectará ningÚn uso o
divulgación permitidos por su autorización mientras estaba en
efecto. A menos que nos dé una autorización por escrito, no podemos usar o divulgar su
información médica por ningÚn motivo, excepto los descritos en
este Aviso.
Comercialización de productos o servicios de salud: No usaremos su información de salud
para comunicaciones de marketing sin su previa autorización por escrito.
autorización. Podemos proporcionarle información sobre productos o servicios que ofrecemos
relacionados con sus necesidades de atención médica. Lo haremos
nunca venda su información médica sin su autorización previa.
Para usted, su familia y amigos: Debemos divulgarle su información médica, como se
describe en la sección Derechos del paciente de este
Aviso. Podemos divulgar su información médica a un familiar, amigo u otra persona en la
medida necesaria para ayudar con su
atención médica o con el pago de su atención médica, pero solo si
está de acuerdo en que podamos hacerlo o, si no puede estar de acuerdo, si es necesario en
nuestro juicio profesional.
Personas involucradas en la atención: Podemos usar o divulgar información médica
para notificar o ayudar en la notificación de (incluida la identificación o
localizar) un familiar, su representante personal u otra persona responsable de su cuidado, de su
ubicación, de su estado general,
o muerte. Si está presente, antes de usar o divulgar su información médica, le
proporcionaremos una
oportunidad de oponerse a dichos usos o divulgaciones. En el caso de su incapacidad o circunstancias de
emergencia, divulgaremos su salud
información basada en una determinación utilizando nuestro juicio profesional que divulga
solo información de salud que es directamente relevante para el
participación de la persona en su atención médica. También usaremos nuestro
juicio profesional y nuestra experiencia con la práctica comÚn para hacer
inferencias razonables de su mejor interés en permitir que una persona recoja recetas surtidas,
suministros médicos, radiografías u otros formularios similares
de información sanitaria.
Requerido por la ley: Podemos usar o divulgar su información médica cuando así lo
exija la ley, incluidos los procedimientos judiciales y
procedimientos administrativos.
Abuso o negligencia: podemos divulgar su información médica a las autoridades
correspondientes si creemos razonablemente que usted es una posible víctima.
de abuso, negligencia o violencia doméstica o la posible víctima de otros delitos. Podemos
divulgar su información médica en la medida en que
necesario para evitar una amenaza grave a su salud o seguridad o la salud o seguridad de otros.
Seguridad Nacional: Podemos divulgar a las autoridades militares la información de salud del
personal de las Fuerzas Armadas bajo ciertas circunstancias.
Podemos divulgar a funcionarios federales autorizados información de salud requerida para
inteligencia legal, contrainteligencia y otros
actividades de seguridad. Podemos divulgar a la institución correccional o al funcionario
encargado de hacer cumplir la ley que tenga la custodia legal de la salud protegida
información del preso o del paciente en determinadas circunstancias.
Recordatorios de citas y alternativas de tratamiento: podemos usar o divulgar su información
médica para proporcionarle una cita.
recordatorios (como mensajes de correo de voz, postales o cartas) o información sobre
alternativas de tratamiento u otros beneficios relacionados con la salud y
servicios que pueden ser de su interés.
DERECHOS DEL PACIENTE
Acceso: tiene derecho a revisar u obtener copias de su información médica, con excepciones
limitadas. Puede solicitar que proporcionemos
copias en un formato que no sea fotocopias. Usaremos el formato que solicite a menos que no podamos
hacerlo en la práctica. Debes hacer una solicitud
por escrito para obtener acceso a su información médica. Puede obtener un formulario para
solicitar acceso utilizando la información de contacto que aparece en la
final de este Aviso. Le cobraremos una tarifa razonable basada en el costo por gastos tales como copias
y tiempo del personal. También puede solicitar acceso
enviándonos una carta a la dirección al final de este Aviso. Si solicita un formato
alternativo, le cobraremos una tarifa basada en el costo por
proporcionar su información médica en ese formato. Si lo prefiere, prepararemos un resumen
o una explicación de su información médica para un
tarifa. Comuníquese con nosotros utilizando la información que figura al final de este
Aviso para obtener una explicación completa de nuestra estructura de tarifas.
Contabilidad de divulgación: tiene derecho a recibir una lista de casos en los que nosotros o
nuestros socios comerciales divulgamos su estado de salud
información para fines distintos del tratamiento, pago, operaciones de atención
médica, donde haya proporcionado una autorización y otros
actividades, durante los Últimos 6 años, pero no para la divulgación realizada
antes del 14 de abril de 2003. Si solicita este informe más de una vez en un
En un período de 12 meses, podemos cobrarle una tarifa razonable basada en el costo por responder
a estas solicitudes adicionales.
Restricción: Tiene derecho a solicitar que impongamos restricciones adicionales sobre nuestro uso
o divulgación de su información médica. Somos
no es necesario que acepte estas restricciones adicionales, pero si lo hacemos, cumpliremos nuestro
acuerdo (excepto en una emergencia).
Comunicación alternativa: Tiene derecho a solicitar por escrito que nos comuniquemos con usted
acerca de su información médica
medios alternativos o lugares alternativos. Su solicitud debe especificar los medios alternativos o la
ubicación, y proporcionar una explicación satisfactoria.
cómo se gestionarán los pagos segÚn los medios alternativos o la ubicación
que solicite.
Enmienda: Tiene derecho a solicitar que enmendemos su información médica. Su solicitud
debe ser por escrito y debe explicar por qué
la información debe modificarse. Podemos denegar su solicitud en determinadas circunstancias.
Aviso electrónico: Si recibe este Aviso en nuestro sitio web o por correo electrónico
(correo electrónico), tiene derecho a recibir este Aviso en
forma escrita.
PREGUNTAS Y QUEJAS
Si desea obtener más información sobre nuestras prácticas de privacidad o tiene
preguntas o inquietudes, comuníquese con nosotros. Si le preocupa que podamos
ha violado sus derechos de privacidad o no está de acuerdo con una decisión que tomamos
sobre el acceso a su información médica o en respuesta a una solicitud
que hizo para enmendar o restringir el uso o divulgación de su información médica o
para que nos comuniquemos con usted por medios alternativos
o en lugares alternativos, puede presentarnos una queja utilizando la información de contacto que
figura al final de este Aviso. También puede enviar un
queja por escrito al Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. Le proporcionaremos la
dirección para presentar su queja ante
el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. si lo solicita. Apoyamos su derecho a la
privacidad de su información médica. Lo haremos
no tomará represalias de ninguna manera si decide presentar una queja ante nosotros o ante el
Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU.
Verifique, firma y anota la fecha indicando que leyo' y acepta nuestras politicas . Haga clic en el
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