Formulario de Paciente en Línea

Demografía

Título	Nombre de pila	Apellido	Medio	Sufijo	Apodo
Sr. Sra. Srta. Dr. Rdo.

Dirección:
Ciudad:	Fuquay Varina Holly Springs Willow Spring Angier Apex Raleigh Cary Otro	Estado/Código postal	NC AL AK AZ AR CA CO CT DE DC FL GA HI ID IL IN IA KS KY LA ME MD MA MI MN MS MO MT NE NV NH NJ NM NY ND OH OK OR PA RI SC SD TN TX UT VT VI VA WA WV WI WY

Teléfono de casa:		Teléfono del trabajo:
¿Como supiste de nosotros?:	Conducir por Familia Amigo Doctor Anuncio En línea	Contacto de Emergencia / Número de Teléfono:
Teléfono móvil:		Metodo de contacto:	Teléfono de casa Teléfono del trabajo Teléfono móvil Otro teléfono Mensaje de texto Email
Número de seguridad social:		Email
Cumpleaños		Ocupación
Género	Masculino Hembra	Estado de Empleo	Empleado Estudiante a tiempo completo Estudiante de medio tiempo
Estado civil	Soltero Casado Divorciado Viudo Socio doméstico	Nombre del empleador / escuela

Datos de facturación

¿La dirección de facturación es la misma?

Título	Nombre de pila	Apellido	Medio	Sufijo
Mr. Mrs. Ms. Dr. Rev.

Dirección

Ciudad	Estado	Código postal
	TX AL AK AZ AR CA CO CT DE DC FL GA HI ID IL IN IA KS KY LA ME MD MA MI MN MS MO MT NE NV NH NJ NM NY NC ND OH OK OR PA RI SC SD TN UT VT VI VA WA WV WI WY

Teléfono de casa:
Teléfono del trabajo:

Historial Médico

Soy un nuevo paciente
Soy un paciente establecido

Historial médico

Razón de la visita:

Examen completo del ojo Los anteojos Contact Lenses (additional cost will apply) Lentes de contacto (se aplicará un costo adicional) Examen del ojo diabético Prueba de falla Otro

Proveedor de atención primaria:

Historia Social

Estado de Fumar:

Yo no fumo Ya no fumo No fumo todos los días Fumo menos de diez al día Fumo más de diez al día Yo fumo Fumo todos los días Desconozco si he fumado Otro

Preguntas requeridas por el gobierno:

Idioma preferido:

Inglés Español Francés Rehusar Abjasio Afar Africaans Akan Albanés Amharic Arabic Aragonese Armenian Assamese Avaric Avestan Aymara Azerbaijani Bambara Bashkir Basque Belarusian Bengali Bihari languages Bislama Bokm?l, Norwegian), Norwegian Bokm?l Bosnian Breton Bulgarian Burmese Catalan; Valencian Central Khmer Chamorro Chechen Chichewa; Chewa; Nyanja Chinese Church Slavic; Old Slavonic; Church Slavonic; Old Bulgarian; Old Church Slavonic Chuvash Cornish Corsican Cree Croatian Czech Danish Divehi; Dhivehi; Maldivian Dutch; Flemish Dzongkha Esperanto Estonian Ewe Faroese Fijian Finnish Fulah Gaelic; Scottish Gaelic Galician Ganda Georgian German Greek, Modern (1453-) Guarani Gujarati Haitian; Haitian Creole Hausa Hebrew Herero Hindi Hiri Motu Hungarian Icelandic Ido Igbo Indonesian Interlingua (International Auxiliary Language Association) Interlingue; Occidental Inuktitut Inupiaq Irish Italian Japanese Javanese Kalaallisut; Greenlandic Kannada Kanuri Kashmiri Kazakh Kikuyu; Gikuyu Kinyarwanda Kirghiz; Kyrgyz Komi Kongo Korean Kuanyama; Kwanyama Kurdish Lao Latin Latvian Limburgan; Limburger; Limburgish Lingala Lithuanian Luba-Katanga Luxembourgish; Letzeburgesch Macedonian Malagasy Malay Malay Malayalam Maltese Manx Maori Maori Marathi Marshallese Mongolian Nauru Navajo; Navaho Ndebele, North; North Ndebele Ndebele, South; South Ndebele Ndonga Nepali Northern Sami Norwegian Norwegian Nynorsk; Nynorsk, Norwegian Occitan (post 1500) Ojibwa Oriya Oromo Ossetian; Ossetic Pali Panjabi; Punjabi Persian Polish Portuguese Pushto; Pashto Quechua Romanian; Moldavian), Moldovan Romansh Rundi Russian Samoan Sango Sanskrit Sardinian Serbian Shona Sichuan Yi; Nuosu Sindhi Sinhala; Sinhalese Slovak Slovenian Somali Sotho, Southern Sundanese Swahili Swati Swedish Tagalog Tahitian Tajik Tamil Tatar Telugu Thai Tibetan Tigrinya Tonga (Tonga Islands) Tsonga Tswana Turkish Turkmen Twi Uighur; Uyghur Ukrainian Urdu Uzbek Venda Vietnamese Walloon Welsh Western Frisian Wolof Xhosa Yiddish Yoruba Zhuang; Chuang Zulu Otro

Raza:

Indio Americano o Nativo de Alaska Asiático Negro o afroamericano Native Hawaiian or Other Pacific Islander Nativo de Hawai u otra isla del Pacífico Otro No quiero especificar

Etnicidad:

Hispano o Latino No Hispano o Latino No se No quiero especificar Otro

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