New Patient Form

Demographics/Demografía

Title/Título First Name/Primer Nombre Last Name/Apellido MI Suffix/Sufijo Nickname/Alias Mr. Mrs. Ms. Dr. Rev.

Address/Domicilio:
City/Ciudad:		State, Zip Code/Estado,Código Postal	TX AL AK AZ AR CA CO CT DE DC FL GA HI ID IL IN IA KS KY LA ME MD MA MI MN MS MO MT NE NV NH NJ NM NY NC ND OH OK OR PA RI SC SD TN UT VT VI VA WA WV WI WY

Home Phone/Teléfono de casa:		Work Phone/Teléfono del trabajo:
Other Phone/Otro Teléfono:		Alerts:
Cell Phone/Teléfono móvil:		Preferred Contact Method/Método de contacto preferido:	Home Phone/Teléfono de casa Work Phone/Teléfono del trabajo Cell Phone/Teléfono móvil Other Phone/Otro Teléfono Text Message/Mensaje de texto Email/Correo electrónico
SSN		Email/Correo electrónico
Birthday/Cumpleaños		Occupation/Ocupación
Sex/Sexo	Male/Masculino Female/Femenino Other/Otro	Employment Status/Estado de Empleo	Employed/Empleado Full-Time Student/Estudiante a tiempo completo Part-Time Student/Estudiante de medio tiempo
Marital Status/Estado Civil	Annulled/Anulado Divorced/Divorciado Domestic partner/Socio doméstico Legally Separated/Legalmente separado Married/Casado Never Married/Nunca casado Widowed/Viudo	Employer/School Name/Nombre del empleador/escuela
Primary Doctor/Doctor primario	Dr. Stephanie Fleming Dr. Rosie Ghazanfari	Misc/Guardian

Billing Information/Datos de facturación

Is The Billing Address the Same?/¿La dirección de facturación es la misma?

Title/Título	First/Primer Nombre	Last/Apellido	MI	Suffix/Sufijo
Mr. Mrs. Ms. Dr. Rev.

Address

City/Ciudad	State/Estado	ZipCode/Código postal
	TX AL AK AZ AR CA CO CT DE DC FL GA HI ID IL IN IA KS KY LA ME MD MA MI MN MS MO MT NE NV NH NJ NM NY NC ND OH OK OR PA RI SC SD TN UT VT VI VA WA WV WI WY

Home Phone/Teléfono de casa:
Work Phone/Teléfono del trabajo:

Medical History/Historial Médico

CHIEF COMPLAINT/PRINCIPAL QUEJA:  Distance Blurred Vision/distancia visión borrosa Near Blurred Vision/visión borrosa cercana Want a general vision/eye health check/Quiere un examen general de la vista / salud ocularBroken Glasses Failed School Screening/examen de visión escolar fallido Failed Screening at Pediatrician/examen de visión fallido del pediatra Lost Glasses/gafas perdidas

Pref Language/Lenguaje Pref:  EnglishEspañolOther  Race:  African-American/Black Asian/Pacific Islander Caucasian/White Hispanic/Latino Native American Multiracial   

Height (feet)/Pies de altura   Height (inches)/Altura (pulgadas)    Weight/Peso 

Last Eye Exam/último examen ocular:   Last Eye Doctor/último oculista: 

I currently wear glasses/Actualmente uso lentes: Full-time/Tiempo completo  Part-time/Tiempo Parcial

Interested in Low Vision?/¿Interesado en baja visión? Yes/Sí  No
Interested in Contacts?/¿Interesado en los contactos? Yes/Sí  No
I currently wear contacts./actualmente uso lentes de contacto: Full-time/Tiempo completo  Part-time/Tiemp0 ParcialRigid Gas Permeable/Gas rígido permeable  Soft/Suave

Are your lenses comfortable?/¿Son cómodos sus lentes? Yes/Sí  No  Current Brand/Marca actual: 

CL Solution:   How old is your current pair?/¿Cuantos años tiene tu pareja actual?  new 1 week/semana 2 weeks/semanas 2-4 weeks/semanas very old/muy viejo

All eyedrops used/Lista de gotas para los ojos utilizadas:   Last used?/¿Utilizado por último vez?  Last night/AnocheLast week/la semana pasada

List any eye injuries/surgeries/Enumere cualquier lesión/cirugía ocular:    Other/Otro Heart DiseaseCerebral PalsyHydrocephalusDevelopment Delays  Computer Use? 8hrs/day4hrs/dayOccasional/ocasional

Occupation/ocupación: 

Smoking Status/estado de fumar:  Never Smoker Current every day smoker/fumador todos los dias Current some day smoker/fumador ocasional Former smoker/Ex fumador Smoker, currernt status unknown/Fumadora, desconocida con qué frecuencia Unknown if ever smoked/desconocido

PERSONAL HISTORY/Historia Personal   Do you have any of the following?/¿Tiene alguno de los siguientes?

	YES/Sí NO		YES/Sí NO
Glaucoma		Diabetes
Cataracts/Cataratas		High Blood Pressure/Hipertensión
Macular Degeneration/Degeneración		Stroke/Carrera
Eye Turn/Giro de ojos		Thyroid Disease/Enfermedad de Tiroides
Lazy Eye/Ojo vago		Cancer
Retinal Detachment/Desprendimiento de retina		High Cholesterol/Colestorol alto

Alcohol?  No Socially/socialmente daily/cada día weekly/cada semana rarely/raramente   How Long/Cuanto tiempo: 

Meds/medicamento:  None Acetomenophin Aspirin Benadryl Claritin Ibuprofen Zyrtec HTN med   Vitamins/vitaminas:  None Multi Icaps Ocuvite Lutein xeozanthin Sight Defense/defensa visual A E C Zinc    No known drug allergies/no se conocen alergias a medicamentos

 Family history is unknown/adopted.

 

FAMILY HISTORY/Historia Familiar  Does anyone in your family have the following?/¿Alguien en su familia tiene lo siguiente? 

Disease/Condition/Enfermedad/Condición	Yes/Sí	No
Glaucoma
Cataracts/Cataratas
Macular Degeneration/Degeneración
Eye turn/Giro de ojos
Lazy Eye/Ojo vago
Retinal Detachment/Desprendimiento de retina
Diabetes
High Blood Pressure/Hipertensión
Stroke/Carrera
Thyroid Disease/Enfermedad de Tiroides
Cancer

Review of Systems/Revisión de sistemas

Are you experiencing any of the following?/¿Tiene alguno de los siguientes? GENERAL:

None Fever/fiebre weight loss/pérdida de peso weight gain/aumento de peso fatigue/fatiga

EAR/OREJA, NOSE/NARIZ, THROAT/GARGANTA:

None Allergies/alergias Sinus Problems/sinusitis Chronic Cough/tos crónica Dry Throat/Mouth/sequedad de boca / garganta Hard of Hearing/problemas de audición

CARDIOVASCULAR:

None Vascular Disease/Enfermedad Vascular High Blood Pressure/Hipertensión Heart Surgery/cirugía de corazón

RESPIRATORY/RESPIRATORIO:

None Asthma/Asma Bronchitis/bronquitis Emphysema/enfisema COPD/EPOC

GENITAL, KIDNEY/RIÑÓN, BLADDER/VEJIGA:

None painful urination/dolor al orinar frequent urination/micción frecuente impotence/impotencia yellow jaundice/ictericia kidney stones/cálculos renales

MUSCLES/MÚSCULOS, BONES/HUESOS, JOINTS/ARTICULACIONES:

None joint pain/Dolor en las articulaciones stiffness/rigidez swelling/hinchazón cramps/calambres musculares arthritis/artritis

SKIN/PIEL:

None acne growths/crecimientos rash/erupciones

NEUROLOGICAL/NEUROLÓGICO:

None numbness, paralysis/entumecimiento, parálisis headache/dolores de cabeza seizures/convulsiones migraines/migrañas

PSYCHIATRIC/PSIQUIÁTRICO:

None anxiety/ansiedad depression/depresión insomnia/insomnio

ENDORCRINE/ENDOCRINO:

None diabetes hypothyroid/hipotiroideo hyperthoyroid/hipertiroidismo

BLOOD/LYMPH/SANGRE/LINFA:

None bleeding problems/problemas de sangrado cholestrolemia/colesterol anemia

ALLERGIC/IMMUNOLOGIC/ALÉRGICO/INMUNOLOGICO:

None seasonal allergies/alergias estacionales Allergy shots/Cacunas contra la alergia rheumatoid/reumatoide AIDS/SIDA lupus

GASTROINTESTINAL:

None Diarrhea/Diarrea Constipation/constipación Ulcer/úlcera Acid Reflux/reflujo ácido

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HIPAA Compliance Acknowledgement of Receipt/Cumplimiento de HIPAA Acuse de recibo

Acknowledgement form/Formulario de reconocimiento: I have received the Notice of Privacy Practices and I have been provided an opportunity to review it.
He recibido el aviso de prácticas de privacidad y se me ha brindado la oportunidad de revisarlo.

Name of Patient/Nombre del paciente:
Patient date of birth/Cumpleaños del paciente:
Signature of patient or guardian/Firma de paciente o guardia:
Date:

Notice Of Privacy/Aviso de Privacidad

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Patient Signature/Firma del paciente: Date:

Release of Information and Financial Responsiblity/FORMULARIO DE DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN Y RESPONSABILIDAD FINANCIERA

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AUTORIZO LA LIBERACIÓN DE CUALQUIER INFORMACIÓN MÉDICA U OTRA NECESARIA PARA PROCESAR LAS RECLAMACIONES DE SEGURO. AUTORIZO EL PAGO DIRECTO DE BENEFICIOS MÉDICOS A LA CLÍNICA DE Center for Vision Health TENGO EN CUENTA QUE SOY RESPONSABLE DE LOS SERVICIOS NO CUBIERTOS POR BENEFICIOS MÉDICOS. ENTIENDO QUE LA CLÍNICA DE Center for Vision Health RECOGERÁ MI COPIA EN EL MOMENTO DE QUE LOS SERVICIOS SE REPRESENTEN, Y VERIFICARÁ MI COBERTURA DE SEGURO. SI MI SEGURO NO REEMBOLSA A PESAR DE TODOS LOS ESFUERZOS SERÉ RESPONSABLE DEL SALDO COMPLETO. COPIAS, DEDUCTIBLES Y PROCEDIMIENTOS NO CUBIERTOS POR MI SEGURO SON MI RESPONSABILIDAD, NO SE ACEPTARÁN PAGOS PARCIALES A MENOS QUE SE HAN HECHO ARREGLOS PREVIOS. TODAS LAS COPIAS Y SALDOS ANTERIORES SON DEBIDOS Y PAGABLES AL MOMENTO DEL SERVICIO. Patient's, Guardian or Parent's Signature/Firma de paciente, padre o Guardia: Date:

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Doy mi autorizacion a utilizer o revelar mi informacion protegida de la salud. Doy la authorizacion voluntarlamente.

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